Los cambios en la ciencia y en la medicina generalmente conllevan poca repercusión mediática. Se trata de un trabajo silencioso, callado, de un sinfín de profesionales, hospitales, universidades y otras instituciones públicas y privadas (fundamentalmente laboratorios farmacéuticos) que la mayoría de las veces van dando pequeños pasos y en ocasiones pasos de gigante para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo (y por supuesto de otras especialidades).
Recientemente algunas revistas científicas como The Lancet Gastroenterology & Hepatology han publicado los progresos más relevantes en los últimos 5 años.
De todos modos pasan pocos meses sin que algún estudio nos sorprenda por su aportación al diagnóstico o al tratamiento de determinadas patologías de nuestros pacientes.
Hepatitis
En el campo de las enfermedades del hígado, la organización mundial de la salud pretende eliminar las hepatitis para el año 2030, para lo cual es preciso detectar y tratar con los medicamentos antivirales directos disponibles, tan eficaces en todos los genotipos de la hepatitis C, sin cesar en el empeño de encontrar una vacuna, tarea hasta ahora no conseguida.
De todos modos la hepatitis C pasó de representar la segunda causa de trasplante hepático a estar desapareciendo poco a poco de la escena. En mi práctica clínica ya no veo pacientes con hepatitis C activa, todos están tratados, ninguno se complica, sino que el grado de fibrosis, medido mediante elastografía hepática (sin necesidad de biopsia) va mejorando año a año, con una calidad de vida muy buena en un paciente que hace muy pocos años le esperaban complicaciones graves, entre ellas el cáncer de hígado y la muerte o el trasplante.
En cuanto a la hepatitis B, los tratamientos actuales, muy poco tóxicos y bien toleradas, no consiguen una cura definitiva, pero mantienen el virus inactivo, sin que pueda lesionar el hígado ni otras estructuras, aunque es preciso un tratamiento a largo plazo, pero la investigación para conseguir una modalidad de fármacos que lo haga desaparecer totalmente no cesa.
Por otra parte la vacuna es muy efectiva y su uso generalizado podría contribuir a este tipo de hepatitis, tan frecuente en algunas áreas geográficas como el Sudeste Asiático.
Enfermedad hepática grasa no alcohólica
La enfermedad hepática grasa no alcohólica, antes conocida por el acrónimo inglés NAFLD (“non-alcoholic fatty liver disease”) o NASH (“non-alcoholic steatohepatitis”) y actualmente parece que se va generalizando la denominación de MAFLD (“metabolic associated fatty liver disease”), para recalcar que se trata de un problema sistémico, en el que el hígado es una diana más y en el que es preciso un abordaje multidisciplinario.
Aunque presenta una magnitud epidémica, la mayoría de los pacientes están asintomáticos y por ello no buscan tratamiento, no consultan por la misma porque ni presentan síntomas ni conocen su potencial gravedad, con consecuencias tan devastadoras a medio plazo como la cirrosis y el cáncer de hígado.
Constituye una patología tan frecuente, tan común en nuestra consulta, que le hemos dedicado un capítulo propio, pero el futuro probablemente pasa una clasificación de esta entidad y el empleo de medicina de precisión.
A día de hoy no existen todavía fármacos eficaces, pero el ejercicio y una dieta personalidad consiguen unos resultados muy favorables. Las patologías que se deben a cambios en nuestro estilo de vida probablemente será preciso revertirlas modificando también el estilo de vida, retornado a unos hábitos más saludables, aunque sea un enfoque el paciente acepta con dificultad y a día de hoy tiene pocas probabilidades de éxito.
La enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
Existe un amplio campo de investigación en marcha con múltiples fármacos en perspectiva, los dos últimos son el tratamiento biológico ustekinumab y un inhibidor de la JAK (“Janus Kinase”), una molécula de pequeño tamaño que se puede administrar por vía oral, el tofacitinib, con un rápido comienzo de su actividad terapéutica, una vida media corta y no induce la producción de anticuerpos frente al mismo; todas ellas ventajas sobre los tratamientos biológicos.
Actualmente no sólo se trata con la finalidad de que el paciente esté asintomático, sino que la diana terapéutica que se pretende es la ausencia de enfermedad detectable, a nivel endoscópico e incluso histológico.
Se va a avanzar, probablemente con la ayuda de la inteligencia artificial, en la detección de biomarcadores pronósticos y de respuesta terapéutica. Los avances en el campo de la microbiota también son prometedores.
Los trastornos digestivos funcionales
La patología funcional es la más común en una consulta general de aparato digestivo, altera la calidad de vida de forma notoria, suele ser crónica y conlleva unos gastos enormes.
Los resultados terapéuticos hasta la fecha han sido limitados. En los últimos años se ha impuesto un cuidado multidisciplinar que implica el tratamiento médico, el tratamiento psicológico y el tratamiento dietético:
Se trata de una patología en la que el médico (pero también el psicólogo y el experto en dietética) debe implicarse sobremanera, debe estar dispuesto a dedicar una parte importante de su valioso tiempo al paciente aunque en la sala esté esperándole ya el siguiente paciente en su agenda con una patología grave y compleja.
El desarrollo de nuevos fármacos constituye una necesidad, aunque hasta la fecha los resultados han sido escasos. La investigación en esta patología cuenta lamentablemente con pocos fondos, porque la investigación prioriza las enfermedades graves, que pueden acortar la vida o producir graves limitaciones y en las que se asume la utilización de fármacos costosos; sin embargo la patología funcional, a pesar de ser enormemente frecuente y limitante, no pone en peligro la vida de paciente y no está justificado el tratamiento con fármacos costosos ni con efectos secundarios difíciles de asumir. Al igual que en la enfermedad inflamatoria intestinal, el tratamiento dirigido a la microbiota probablemente desarrolle un importante papel en el futuro.
El cáncer
El cribado del cáncer de colon mediante el test de sangre oculta en heces o la colonoscopia ha permitido reducir no sólo la mortalidad sino también la incidencia de este tumor, reduciendo su incidencia ya que muchos pacientes todavía no presenten un cáncer cuando se realizan la colonoscopia, sino uno o varios cólicos que se extirpan, impidiendo de este modo su malignización.
El cribado del carcinoma hepatocelular (el cáncer de hígado, generalmente asociado a la cirrosis hepática) ha supuesto un claro impacto en la supervivencia y cada vez se han ido depurando más los protocolos para tornarlos más eficaces.
Los mayores avances se han producido en el campo de la inmunoterapia, los más prometedores han sido la combinación del atezolizumab y el bevacizumab en el cáncer de hígado.
Lamentablemente, la investigación en otro tipo de tumores como el páncreas o el colangiocarcinoma no ha producido hasta el momento los frutos esperados, pero existen fundadas esperanzas que en un futuro próximo se logre.
La inteligencia artificial
La inteligencia artificial (IA) consiste en una tecnología que ayuda a los ordenadores a aprender de experiencias pasadas y les permite adaptarse a las nuevas entradas de datos. El objetivo es que el ordenador desarrolle actividades similares a las humanas. Los ordenadores con IA aprenden a partir de una cantidad masiva de datos, de modo que pueden desempeñar su labor.
IA restringida y IA general (como la teoría de la relatividad)
La IA restringida se emplea en muchas aplicaciones cotidianas, como la búsqueda en el navegador Google, el software de reconocimiento de imagen, las finanzas, el sector bancario, la agricultura, los juegos, Siri, Alexa, los vehículos autónomos y por supuesto en la salud. En la IAG general está menos avanzada se pretende crear máquinas con inteligencia similar a la humana, que les permita realizar cualquier actividad
La IA va a transformar el cuidado de la salud, mejorando el diagnóstico, la monitorización, los algoritmos diagnósticos
Se aplica en el campo de la endoscopia, en cuanto a la colonoscopia mejora la detección de pólipos con respecto al endoscopista experto.
La ayuda en el diagnóstico de los estudios con cápsula endoscópica está a punto de constituir una realidad, reduciendo y optimizando el tiempo que el gastroenterólogo ha de dedicar a la lectura del estudio.
En cuando a la gastroscopia, se estima que el endoscopista no detecta uno de cada 10 cáncer de estómago y la inteligencia artificial mejora el rendimiento. No dudo que en los próximos 5 años el crecimiento será espectacular, como ayuda en el diagnóstico, en el pronóstico y en el tratamiento de la patología digestiva, sobre todo la más compleja, como la enfermedad inflamatoria intestinal.
Lo primero que se nos ocurre es que aunque la IA mejore los medios diagnósticos y terapéuticos, conducirá a un deterioro de las relaciones médico-paciente, a una deshumanización de la medicina en un proceso en el que el paciente se comunicará más con máquinas que con un profesional de la medicina.
Sin embargo para algunos científicos y extraordinarios profesionales como Eric Topol explica en “Deep Medicine : How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again” como la IA puede tornar el cuidado de la salud más humano, resolviendo muchos de los problemas actuales que la están deshumanizando.
En el momento actual el médico pasa más tiempo tecleando en el ordenador que ejerciendo un contacto visual con el paciente, conectando y empatizando con él, explicándole el cómo y el porqué de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Como consecuencia de ello el error diagnóstico constituye la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, después de las enfermedades cardiacas, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares.
A pesar de disponer de los mayores recursos en la historia de la medicina, los médicos están obligados a ver cada vez más pacientes, con el riesgo de distracción, de “quemarse” (“burnout”), de un exceso de datos y sus sesgos intrínsecos (por ejemplo una interpretación personal errónea que le lleva a cometer el mismo error en una determinada patología). La IA realizará más rápidamente y de una forma más eficiente (más rigurosa y económica) muchas tareas que ahora abruman el médico, que tendrá más tiempo para proporcionar un cuidado más humano a los pacientes.
Por otra parte el tiempo que debería dedicar un médico a la formación, a la lectura de las revistas científicas de su especialidad, ocuparía todo su tiempo disponible y no le quedaría agenda para ver a los pacientes. Es verdad que la superespecialización en los grandes hospitales, de forma que cada especialista se centra en algunas patologías, le permite una formación en profundidad de las mismas, en detrimento del conocimiento de otras áreas de su especialidad.
Confío también que la IA permita implementar algoritmos capaces de seleccionar de acuerdo con los intereses del profesional los cambios más relevantes o con un impacto real en la práctica clínica.
El microbioma
Como es bien sabido, el existen al menos tantos microorganismos (microbioma) en nuestro colon como bacterias en nuestro organismo (puede que incluso unas 10 veces más).
El microbioma desarrolla múltiples funciones fisiológicas, imprescindibles para la salud intestinal y del individuo. Con la secuenciación masiva se avanzó de forma extraordinaria en su conocimiento en los últimos años.
Está alterado en enfermedades del aparato digestivo como el síndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal, pero también en otras patologías extradigestivas como la enfermedad hepática grasa no alcohólica.
Aunque la mayoría de los estudios se encuentran todavía en fase preclínica, el trasplante de microbiota (generalmente obtenido de las heces de un individuo sano) es capaz de curar la colitis recidivante por clostridium difficile y se está ensayando en otras patologías como el síndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque hasta la fecha con resultados limitados.
También es esperable que en los próximos años se desarrollen tratamientos personalizados con bacterias (probióticos), con sustancias que facilitan el crecimiento de determinadas bacterias saludables (prebióticos) o ambos (simbióticos), hasta la fecha en una fase inicial, pero con unas perspectivas ilusionantes y prometedoras.
