Infradiagnóstico de fibrosis avanzada en pacientes con enzimas hepáticas normales: implicaciones para Atención Primaria
| ⚠ Mensaje clave Un número significativo de pacientes con MASLD y enzimas hepáticas en rango normal presentan, en realidad, fibrosis hepática avanzada no detectada. Al no recibir el diagnóstico correcto, estos pacientes quedan excluidos de los programas de cribado de carcinoma hepatocelular (CHC) y del seguimiento especializado de hipertensión portal, con el consiguiente impacto negativo sobre su pronóstico. |
1. Contexto clínico
La enfermedad por esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) —denominación actual adoptada por el consenso internacional en 2023 en sustitución de NAFLD— constituye la causa más prevalente de hepatopatía crónica a escala mundial. Su asociación con la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y el síndrome metabólico es robusta y bidireccional.
El principal equívoco en la práctica clínica habitual es asumir que una analítica hepática sin alteraciones descarta enfermedad hepática estructuralmente significativa. El presente estudio, y la evidencia acumulada, refutan este supuesto: las transaminasas normales no excluyen fibrosis avanzada. Este fenómeno conduce a un infradiagnóstico sistemático y, en consecuencia, a una derivación insuficiente al nivel asistencial correspondiente.
2. Diseño del estudio
Estudio retrospectivo monocéntrico (Arabia Saudí) basado en datos de historia clínica electrónica, publicado en Cureus en abril de 2026. La cohorte incluyó 200 pacientes adultos de alto riesgo metabólico (obesidad y/o DM2), sin hepatopatía previamente conocida y con enzimas hepáticas dentro de los límites de la normalidad. La estratificación del riesgo de fibrosis se realizó mediante el índice FIB-4 —calculado a partir de edad, AST, ALT y recuento plaquetario— de acuerdo con los umbrales validados en las guías clínicas vigentes
3. Resultados principales
La estratificación mediante FIB-4 en la cohorte de pacientes con enzimas normales arrojó los siguientes resultados:
| Categoría de riesgo | FIB-4 | Proporción de pacientes |
| Bajo riesgo | < 1,3 | 61,5% |
| Riesgo intermedio | 1,3 – 2,67 | 29% |
| Alto riesgo | > 2,67 | 9,5% |
| 📌 Dato de impacto: el 38,5% de los pacientes —con parámetros bioquímicos hepáticos estrictamente normales— presentaba riesgo intermedio o alto de fibrosis avanzada según el índice FIB-4. |
4. Brechas detectadas en la práctica clínica
Los datos de derivación de la cohorte estudiada ponen de manifiesto una brecha asistencial de notable magnitud:
- Tan solo el 5,6% de los pacientes en riesgo intermedio fue remitido al nivel especializado.
- El 50% de los pacientes en riesgo alto no recibió derivación a hepatología o gastroenterología.
- La mayoría de pacientes en riesgo no accede a consulta especializada, quedando fuera del circuito de seguimiento hepatológico.
5. Conclusión del estudio
La utilización exclusiva de parámetros bioquímicos hepáticos convencionales resulta insuficiente para descartar fibrosis avanzada en pacientes con MASLD de alto riesgo metabólico. La incorporación sistemática del índice FIB-4 en Atención Primaria —como herramienta de cribado de primer nivel— mejora significativamente la identificación precoz de fibrosis avanzada y la derivación apropiada de estos pacientes al especialista.
6. Relevancia práctica para Atención Primaria
6.1. Error conceptual que debe corregirse
Interpretar la normalidad de transaminasas como indicador de ausencia de lesión hepática estructural es un error conceptual frecuente y clínicamente relevante. Este estudio demuestra que dicha asunción es incorrecta en casi el 40% de los pacientes con perfil de riesgo metabólico. La MASLD puede progresar hacia fibrosis avanzada y cirrosis con enzimas hepáticas persistentemente normales.
| 🚫 Mito clínico a desterrar: «Transaminasas normales = hígado sano.» Esta afirmación no es válida en el contexto de MASLD con comorbilidades metabólicas. |
6.2. El FIB-4 como herramienta de cribado en primer nivel
El FIB-4 es un índice no invasivo, coste-efectivo y fácilmente calculable a partir de parámetros rutinarios (edad, AST, ALT y plaquetas). Las guías de práctica clínica vigentes (EASL 2021, AASLD 2023, AEEH 2023) avalan su uso como cribado inicial de fibrosis hepática en atención primaria, especialmente en las siguientes poblaciones:
- Diabetes mellitus tipo 2
- Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²)
- Síndrome metabólico (≥ 3 criterios diagnósticos)
El FIB-4 se calcula mediante la fórmula: [Edad (años) × AST (UI/L)] ÷ [Plaquetas (10⁹/L) × √ALT (UI/L)]. Está disponible en calculadoras clínicas en línea y aplicaciones de soporte a la decisión clínica.
6.3. Algoritmo de actuación basado en el FIB-4
| Valor FIB-4 | Categoría | Actuación recomendada |
| < 1,3 (< 2,0 en > 65 años) | Bajo riesgo | Seguimiento en AP. Reevaluación anual. Intervención sobre factores de riesgo modificables (peso, glucemia, dislipemia). |
| 1,3 – 2,67 | Riesgo intermedio | Reevaluación. Considerar elastografía hepática (FibroScan®) o pruebas secundarias (ELF, FibroTest). Valorar derivación según contexto clínico. |
| > 2,67 | Alto riesgo | Derivación preferente a Hepatología/Gastroenterología para confirmación diagnóstica, estadificación y valoración terapéutica. |
AP: Atención Primaria. Umbrales basados en EASL 2021, AASLD 2023 y AEEH 2023.
6.4. Consecuencias del infradiagnóstico: por qué identificar la fibrosis avanzada es urgente
Los pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4 METAVIR) no identificados en Atención Primaria quedan sistemáticamente excluidos de:
- Programas de cribado de carcinoma hepatocelular (CHC): la vigilancia semestral con ecografía abdominal —y alfafetoproteína según protocolo— está indicada en todos los pacientes con cirrosis establecida y en subgrupos seleccionados con fibrosis avanzada.
- Seguimiento de hipertensión portal: el cribado de varices esofagogástricas mediante endoscopia digestiva alta y la profilaxis primaria de hemorragia digestiva varicosa son intervenciones que presuponen el diagnóstico de cirrosis.
- Intervención precoz sobre factores modificables: la pérdida de peso sostenida (≥ 5-10% del peso corporal), el control estricto glucémico, la suspensión del alcohol y la consideración de fármacos con efecto antifibrótico (semaglutida, lanifibranor) son estrategias dependientes del estadio fibroso conocido.
| 💡 Reflexión aplicada a nuestro medio: Es muy probable que en los cupos de Atención Primaria exista un «grupo oculto» de pacientes con cirrosis o fibrosis avanzada por MASLD que permanecen fuera de los programas de vigilancia de CHC y sin el seguimiento especializado que su pronóstico requiere. La implementación sistemática del FIB-4 en la revisión periódica de pacientes diabéticos y/u obesos permitiría corregir esta situación de manera sencilla y coste-efectiva. |