Dolor abdominal intestino irritable

Síndrome del intestino irritable

Síntomas intestino irritable

  • Hincho y estoy desesperada. ¿Qué puedo hacer?.
  • Llevo años con una diarrea que me obliga a pasarme la vida pendiente de un aseo y limita muchísimo mi calidad de vida.
  • Ya no recuerdo cuándo hice la deposición por última vez.

Si se encuentra en alguna de las situaciones que acabamos de citar, probablemente padezca un síndrome del intestino irritable. Es una enfermedad muy frecuente, que a veces altera la calidad de vida de una forma manifiesta, pero benigna.

Si
hincha mucho hasta el punto de que por la tarde no le sirve o le aprieta sobremanera la ropa que se puso por la mañana,  presenta dolores cólicos en el abdomen que no necesariamente le ocurren siempre en la misma localización, padece trastornos en la evacuación, bien estreñimiento, bien diarrea y en ocasiones alternancia de ambos de forma que lo mismo puede pasar tres o cuatro días sin evacuar, hacer la deposición tres o cuatro veces en un día, es muy probable que usted parezca un síndrome del intestino irritable.

No se alarme en presencia de estos síntomas, sobre todo si son de más de seis meses de evolución. Puede acudir a su médico de familia con toda tranquilidad y él le explicará el problema, así como las medidas diagnósticas y el tratamiento oportuno.

Al paciente le cuesta admitir que una enfermedad sobre la que el médico insiste que es benigna, le pueda molestar tanto y durante tanto tiempo, lo que le hace dudar de la veracidad de dicha información y no es infrecuente que busque otras opiniones. Le parece imposible que no exista un problema grave subyacente y no entiende que el médico “no encuentre nada anormal”

Cuando se realiza una colonoscopia, sobre todo si el paciente presenta más de 50 años, suelen aparecer divertículos, que en general nada tienen que ver con los síntomas, aunque en ocasiones la enfermedad diverticular puede presentar síntomas similares; también suelen aparecer pólipos, que el endoscopista extirpa sobre la marcha, reduciendo el riesgo de aparición de un cáncer de colon, pero que tampoco tienen relación con los síntomas. Se trata de patologías incidentales o “incidentalomas”, aunque gracias a padecer un síndrome del intestino irritable a algunos pacientes se les diagnostica precozmente un cáncer de colon, lo que supone su curación, aunque, como decimos, éste no tenga nada que ver con los síntomas.

Existe otro componente complejo y sutil en los síntomas de los pacientes con síndrome del intestino irritable; es el aumento de la sensibilidad visceral, la capacidad de su cerebro para percibir (y que les resulten molestos) pequeños cambios en el organismo que otras personas no captan. Yo les digo que tienen los “sensores” de su cerebro en permanente alerta y muchas veces y sin darse cuenta, están pendientes de lo que les sucede. También les procuro ayudar en este aspecto, intentando que desplacen su atención a otros intereses, para lo que a veces requerimos el apoyo de un psicólogo experto en terapia cognitivo-conductual  (realmente la mayoría de las veces no resulta necesario).

Otros síntomas del síndrome del intestino irritable son el dolor abdominal, la diarrea, típicamente matutina y rara vez nocturna, el estreñimiento. En muchos pacientes se alterna diarrea y estreñimiento y es muy frecuente que la morfología de las heces varíe de forma manifiesta a lo largo de la semana. Este dato, que tanto preocupa a los pacientes, suele ser un síntoma tranquilizador, porque es característico del síndrome del intestino irritable y no de otras enfermedades graves. Su médico le recomendará fármacos para aliviar dichos síntomas, antiespasmódicos para el dolor, antidiarreicos cuando predomina la diarrea y preparados con fibra (sobre todo con plantago ovata) cuando predomina el estreñimiento o la alternancia de estreñimiento y diarrea. Siga sus recomendaciones y evite tomar laxantes irritantes porque a la larga generan dependencia, de forma que si no los ingiere, no aparecerá el reflujo defecatorio (los deseos de evacuar).

¿Por qué ocurre un síndrome del intestino irritable?

Intestino

Explicar algo dando certezas sobre algo que es complejo y no bien conocido es una tarea imposible. El paciente, como digo, se sorprenden que no encontremos nada anormal y a veces solapadamente hace dudar al médico de su capacidad profesional.
Por ello es de los casos en los que el médico tiene que tratar de ponerse en el lugar del paciente, ponerse a su altura y recurrir a una explicación que si no siempre es rigurosa, sí permita al paciente entender someramente lo que le ocurre y por qué le ocurre, porque además eso es fundamentalmente para que mejore.

La respuesta: “no lo sé”, “no se sabe bien”, “existen muchas teorías” es totalmente inadecuada; no suele satisfacer al paciente y puede generar aún más preocupación, desconfianza y agravar los síntomas.

El médico de familia, que dispone de poco más de 5 minutos para la consulta, se ve obligado a dar una respuesta inexacta (“es de los nervios” “es que traga mucho gas” “come demasiado rápido”) pero no necesariamente falsa, pues las interacciones entre las emociones, la flora bacteriana intestinal y los síntomas digestivos están claramente probados; esta explicación suele bastar para que el paciente deje de estar preocupado.

Aunque el paciente se quede un tanto dubitativo o turbado, suele añadir: “Pero no es nada malo ni saldrá nada malo de aquí, verdad”, a lo cual la respuesta es “le puedo asegurar que ni padece nada malo ni va a salir nada malo de eso, aunque entiendo que le moleste bastante porque sé que eso es así”.

Realmente los mecanismos íntomos de este problema se nos escapan y ciertamente tiene que ver con las emociones, probablemente con la flora bacteriana intestinal (microbiota), con factores genéticos, con factores complejos de aprendizaje, que determinan que su cerebro sea más sensible a todo lo que acontece en el organismo e incluso “lea” como patológico lo que realmente es normal, en algunos pacientes se produce un descenso paradójico del diafragma que crea un conflicto de espacio en el abdomen y supone un aumento del perímetro del mismo; los alimentos que contienen hidratos de carbono fermentables, que producen más gas, se toleran especialmente mal, como incluso el trigo (aunque no padezcan una enfermedad celiaca) y la lactosa sobre todo si se asocia una deficiencia del enzima que digiere el azúcar de la leche: la lactasa; tal vez incluso con traumas derivados de la infancia, lo cierto es que es un problema totalmente benigno pero que muchas veces altera la calidad de vida, más que por la intensidad de los síntomas, por la preocupación que genera en el paciente.

A pesar de la implicación de las emociones, los perfiles psicológicos de los pacientes con síndrome del intestino irritable son normales, ni se deben sentir culpables de la enfermedad ni personas psicológicamente distintas, porque no es así en la mayoría de los casos. Pueden padecer problemas psicológicos como el resto de la población, aunque en ellos si existe alguna psicopatología, puede determinar que los síntomas les molesten más.

Tratamiento del síndrome del intestino irritable

Probablemente no exista ningún tratamiento mejor que una buena explicación, que pasarse un buen rato con el paciente, después de escucharle y explorarle.

Realmente hay muy pocas medidas que hayan demostrado su utilidad en estudios de investigación rigurosos, probablemente porque es una enfermedad en la que la tasa de respuesta al efecto placebo es alta (los pacientes mejoran con atención, empatía, dedicación… y probablemente el o los medicamentos que le recomendamos ocupan un lugar secundario) para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Cuando se tranquilizan, cuando saben en qué consiste la enfermedad y cuando se ha descartado de una forma prácticamente definitiva otro tipo de problemas, sobre todo una enfermedad maligna, el paciente suele mejorar.

El síndrome del intestino irritable es una enfermedad que genera unos ingentes beneficios a la industria farmacéutica, pues la variedad de sustancias, denominadas en su mayoría “complementos alimenticios” que se venden tanto en las farmacias como en las parafarmacias sin prescripción facultativa, es enorme.

Los beneficios de la parafarmacia se deben en una buena medida al síndrome del intestino irritable y a otros problemas que denominamos “funcionales”, es decir, en los que no se ha demostrado de forma manifiesta un problema en la anatomía o en la función de un órgano, y en los que probablemente las emociones juegan un papel muy importante.

Lo importante de estas sustancias es que sean inofensivas, que carezcan de efectos secundarios; los beneficios en cuanto a la mejoría no representan una preocupación para lo organismos sanitarios y dado que la respuesta al efecto placebo es muy alta, muchos pacientes mejoran y se sienten globalmente mejor. El problema del efecto placebo es que suele ser de corta duración y transcurridas unas semanas o meses, reaparecen las molestias.

Dado que en su mayoría no están financiados, no representa un gasto para las instituciones públicas, que no tienen que asignar partidas presupuestarias a los mismos y probablemente contribuyen a ahorrar dinero en otros fármacos que si bien tienen una utilidad demostrada, no aportan sustancialmente grandes beneficios con respecto a los placebos.

En general, somos respetuosos con lo que toma el paciente, cuando nos insiste en que contribuye a que se encuentre mejor y comprobamos que se trata de una sustancia o grupo de sustancias inofensivas. Sin embargo, por principio procuramos no prescribir sustancias sin un beneficio terapéutico demostrado.

La sensación de ocupación o de hinchazón (subjetiva) y la distensión (objetiva) del abdomen son los síntomas que más hacen sufrir a los pacientes con síndrome del intestino irritable. El gas lo producen las bacterias (microbiota o flora bacteriana intestinal) al consumir parte de nuestros alimentos cuando llegan al intestino grueso (dado que no se absorben en su totalidad, sino que una parte más o menos importante llega al colon y se expulsa mediante las heces), muy especialmente los alimentos que lleva un tipo de hidratos de carbono ricos en FODMAP, que es acrónimo en inglés de “oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fermentables y polioles”. Cuantos más FODMAP, más fermentación se produce y más gas se libera. Las personas sanas no percibimos ese incremento del gas producido por los FODMAP y en general podemos consumirlos sin limitación alguna.

Sin embargo a  las personas con síndrome del intestino irritable, les producen síntomas molestos, sobre todo la distensión, pero también diarrea.

Está científicamente probado que reducir la alimentación rica en FODMAP mejorar en muchos casos los síntomas de los pacientes con síndrome intestino irritable, no solo la distensión, sino también sobre todo la diarrea de aquellos pacientes en las que éste es el síntoma predominante. En los pacientes con estreñimiento los beneficios no están tan claros.

Cuando existe intolerancia a la lactosa, a la fructosa o al sorbitol, estas sustancias agravan claramente los síntomas, por ello es conveniente que los pacientes con síndrome del intestino irritable se realicen un test de tolerancia a las mismas, para suprimirlas o reducir su consumo.  En algunos casos existe una proliferación de bacterias en el intestino delgado, que es responsable de los síntomas. Por ello también se suele realizar un test de sobrecrecimiento bacteriano. Véase la sección correspondiente.

Otras pruebas de intolerancia como las que se basan en la determinación de la Ig G (inmunoglobulina G) frente a multitud de alimentos y la supresión de aquellos con tasa elevada de esta inmunoglobulina, no han demostrado utilidad en la práctica clínica.

En farmacias y parafarmacias se venden multitud de sustancias para reducir el gas (con prebióticos, probióticos, carbón activado…) pero en su mayoría no han demostrado ser más eficaces que el efecto placebo; en algunos casos se venden como complementos alimenticios sin haber siquiera llegado a hacer algún estudio acerca de su eficacia.

No siempre es sólo el aumento del gas en el abdomen lo que produce al paciente son síndrome del intestino irritable los síntomas tan molestos. Otro mecanismo que influyen en que el paciente con síndrome del intestino irritable presente distensión del abdomen, sobre todo por las tardes, con algunos cm más de cintura que cuando se despierta por la mañana es el descenso del diafragma.

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Explicación muy visual de la importancia del descenso del diafragma en el aumento del perímetro abdominal. Figura modificada de: Anna M Accarino, Frederic Pérez, Fernando Azpiroz, Santiago Quiroga, Juan-R. Malagelada. Published in Gastroenterology 2009. DOI:10.1053/j.gastro.2009.01.067

El Dr Fernando Azpiroz y colaboradores  publicaron en Gastroenterology en el año 2009 un estudio muy interesante, en donde se demostraba el importante papel del descenso del diafragma en la producción de hinchazón y distensión abdominal, generalmente cuando nos despertamos nos encontramos planos, y ello se debe a que el diafragma está elevado y no se crea un conflicto de espacio (véase la figura de la izquierda). Sin embargo a lo largo del día y sobre todo después de ingerir alimentos (cualquier tipo de alimentos) se produce un descenso paradójico del diafragma en algunas personas (véase la figura de la derecha) con una disminución de la distancia entre el mismo y la pelvis (compare la longitud de ambas flechas rojas verticales) y al crearse un conflicto de espacio, si en un cilindro se empuja desde arriba, necesariamente ha de aumentar el diámetro, lo que en efecto ocurre con el perímetro abdominal (fíjese en la flecha roja horizontal antes y después de estar la paciente hinchada). Nótese que la cantidad de gas es aproximadamente la misma cuando la paciente se encuentra bien y cuando se encuentra hinchada. En las personas sanas no se produce dicho descenso, sino un ascenso después de las comidas. Por ahora el motivo del mismo no se conoce bien, pero está siendo posible revertir dicho efecto mediante técnicas de fisioterapia y biofeedback.

Para ayudar de una forma eficaz a los pacientes con síndrome del intestino irritable se requiere por lo tanto una consulta médica tranquila y laboriosa, que puede evitar realizar exploraciones invasivas innecesarias o peligrosas, una enfermera experta en nutrición para orientar de una forma científica sobre los alimentos más idóneos y la modificación progresiva de las pautas de los mismos, el empleo sensato y razonable de las pruebas de tolerancia a la lactosa, fructosa, sorbitol y sobrecrecimiento bacteriano y una fisioterapeuta experta, pues el descenso paradójico del diafragma se puede revertir con aprendizaje.

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Próximamente podrá descargar gratuitamente el pdf Aparato digestivo para pacientes que contendrá todos los artículos publicados.

Nº de registro sanitario C.2.1/6078