Colelitiasis y divertículos
«El que aprende y aprende y no practica lo que sabe, es como el que ara y ara y no siembra». Platón
Hallazgos incidentales en las pruebas diagnósticas
¡Mucho cuidado con ello!
Algunos pacientes llegan abrumados a la consulta porque no han mejorado en absoluto después de haber visitado a varios colegas, insisten en empezar por contarme el diagnóstico y enseñarme los resultados de las pruebas diagnósticas que les han realizado. “Tengo divertículos pero no acabo de ir bien” o “tengo una hernia de hiato y no mejoro con nada” o “esta maldita gastritis no me dejar vivir”. No afirmo esto para jactarme de ser mejor que otros colegas, porque estoy seguro que eso mismo les ocurre a otros compañeros con pacientes que han estado previamente en mi consulta y con el que no fui capaz de captar bien sus problemas y dar una solución razonablemente eficaz. A los pacientes no les parece muy bien que recoja toda su información y sin mirarla la coloque a la izquierda de mi mesa de escritorio antes de leerla.
“Antes de nada tiene que contarme lo que le pasa”. El paciente insiste en que lo que está tomando no le sirve y a menudo en que tengo que mirar los estudios realizados para ponerle un tratamiento. Aunque me cuestas, acabo consiguiendo que me cuente lo que le pasa y la mayoría de las veces lo que le ocurre no tiene nada que ver con los hallazgos en las pruebas diagnósticas: divertículos, hernia hiatal, colelitiasis, gastritis o los pólipos gástricos.
Tengo que empezar por el principio, para valorar el verdadero origen de los síntomas y acabar con la labor adicional nada grata de explicarle que “la gastritis no suele producir síntoma alguno”. A veces después de largos minutos de una conversación sincera y desenfadada, casi acercándose a una hora de consulta, el paciente lo remata con un “¿y no será que me habrá vuelto a salir la bacteria?», refiriéndose al Helicobacter Pylori, evaluada y tratada con buen criterio lo primero de todo por su médico de familia, y a partir de entonces, añada Vd, querido paciente meses o años de incertidumbre
Cuando realizamos pruebas diagnósticas a un paciente a menudo encontramos patologías que no tienen nada que ver con los síntomas, se denominan hallazgos incidentales o “incidentalomas” y generalmente no es necesario tratarlas
Historia clínica
Es fundamental realizar una meticulosa historia clínica, conocer bien los síntomas del paciente, matizar pequeños detalles. El buen médico no es un genio, es el que dedica tiempo a conocer lo que le pasa al paciente. La historia clínica requiere tiempo. Sólo si se realiza una historia clínica meticulosa podemos saber, cuando encontramos alguna patología en las pruebas diagnósticas, si tienen o no relación con lo que le pasa el paciente. Si no tiene relación, no sólo no le vamos a solucionar el problema aunque lo tratemos, sino que le podemos ocasionar morbilidad (complicaciones) médica o quirúrgica por tratarle algo que no era necesario en ese momento.
En una historia clínica en la que el paciente refiere dolor abdominal, no seremos capaces de precisar ante un hallazgo determinado si dicho hallazgo tiene o no relación con el dolor, si este dato no se acompaña de:
- La localización
- La intensidad (escala analógica visual 0-10)
- Forma de aparición (brusca, insidiosa)
- Las horas a las que aparece, sobre todo si despierta al paciente
- La duración del dolor
- La irradiación (hacia la espalda, hacia el tórax, hacia la región genital…)
- Las situaciones (y los medicamentos) que lo alivian y las que lo empeoran (el estrés y sobre todo la relación con la ingestión de alimentos y con la deposición)
- La presencia de síntomas asociados (fiebre, vómitos, estreñimiento, diarrea, distensión, cansancio, pérdida de apetito o de peso…)
- El tiempo de evolución
- La interferencia en la calidad de vida del paciente (familiar, social, laboral)
También es cierto que gracias a que un paciente que consulta por un problema banal, cuando le realizamos pruebas diagnósticas le objetivamos una patología grave, aunque generalmente en una fase inicial o curable (un pequeño tumor de colon al realizarle la colonoscopia o un tumor renal al realizarle la ecografía). De alguna forma el haber acudido al médico por unos síntomas intrascendentes le salva la vida.
Algunos hallazgos incidentales no es necesario tratarlos casi nunca (los divertículos del colon, los pólipos gástricos de glándulas fúndicas), pocas veces (la colelitiasis) y otros debemos tratarlos siempre (resección de pólipos en el colon)
En ocasiones una de las decisiones más difíciles para el médico es precisar si la patología que le encuentra al paciente en las pruebas diagnósticas tiene relación con los síntomas que presenta en ese momento.
Colelitiasis
¿Tengo que operarme si me encuentras piedras en la vesícula?
Las piedras (cálculos) en la vesícula constituyen un hallazgo frecuente cuando realizamos una ecografía abdominal.
Si los síntomas no se deben a la colelitiasis, no está indicado el tratamiento quirúrgico (extirpar la vesícula). La vesícula sólo se debe extirpar si el paciente presenta síntomas, generalmente cólicos biliares.
El cólico biliar típico es un dolor muy intenso, en la boca del estómago (epigastrio) o en el cuadrante superior derecho, que se irradia hacia la espalda, la escápula o el hombro derecho, que suele aparecer por la noche, es a menudo prolongado (dura varias horas), puede asociarse a vómitos y ocurre con una frecuencia muy variable, con horas, días o meses de intervalo entre los episodios.
La mera presencia de cálculos en la vesícula no produce síntomas. Los síntomas se producen cuando un cálculo se desplaza al conducto de drenaje de la vesícula (conducto cístico) y lo obstruye. Siempre que se obstruye un conducto se produce un intenso dolor (sea el cístico, sea el uréter, sea el intestino, sea el conducto pancreático…). Generalmente el cálculo se desplaza espontáneamente de nuevo, queda libre en el interior de la vesícula, y desaparece el dolor.
Los cálculos suelen ser de colesterol, pero su presencia no guarda relación con la cifra de colesterol en la sangre; depende de la concentración de colesterol en la bilis.
La bilis la produce el hígado, no la vesícula. La vesícula se limita prácticamente a almacenarla y se contrae durante la digestión para facilitar la digestión de las grasas. La extirpación de la vesícula no suele producir ningún problema digestivo ya que los conductos biliares almacenan también la bilis y se contraen y la liberan después de ingerir alimentos. Una pequeña proporción de pacientes pueden presentar diarrea, que se corrige con un sencillo tratamiento.
La cirugía de la vesícula suele ser sencilla, pero he visto complicaciones graves, precisamente en pacientes a los que no hubiese sido necesario extirparles la misma por no presentar síntomas.
No se conoce bien cuántos pacientes con piedras en la vesícula acaban presentando síntomas, pero probablemente no son muchos más de un 10%. Por ello si su médico le objetiva casualmente cálculos, lo más probable es que no tenga que operarse nunca.
Divertículos de colon
Hallazgos incidentales en la mayoría de los casos
«Doctor, estos divertículos están acabando conmigo… me tienen desesperada.»
Los divertículos son hallazgos muy frecuentes en nuestro medio; los diagnosticamos cuando realizamos una colonoscopia e incluso cuando exploramos a un paciente con ecografía y por supuesto con otras pruebas de imagen como TAC o RMN.
Se trata de “pseudodivertículos” y no de verdaderos divertículos porque al contrario de lo que ocurre en otras localizaciones, los divertículos del colon no contienen todas las capas de la pared. Realmente las dos capas más internas (mucosa y submucosa) se “hernian” a través de la capa muscular formando una especie de dedo de guante. La pared del divertículo no contiene capa muscular, es mucho más delgada que la pared normal del colon y eso facilita que se perfore (la perforación es lo que se denomina diverticulitis).
No se conocen realmente las causas por las que los divertículos son tan frecuentes en nuestro medio y porque han aumentado en las últimas décadas. Se atribuye a que tomamos una dieta con poca fibra (con pocos residuos) pero no está claro que la dieta tenga importancia en la formación de los divertículos, aunque sí parece demostrado que tiene mucho que ver con las complicaciones (perforación).
Una dieta rica en fibra reduce el riesgo de perforación y es la medida más recomendable y útil cuando un paciente ha presentado una diverticulitis.
Es cierto que si el paciente también presenta un síndrome del intestino irritable la fibra le puede producir distensión, malestar por el gas, pero en ese caso existen fibras “solubles” que se suelen tolerar mucho mejor y son igualmente útiles.
Aunque cuando existe una complicación es preciso seguir una dieta blanda o incluso dieta absoluta (no tomar nada por boca y administrar sueros intravenosos), una vez recuperado, cuanta más fibra, mejor. No importa que la fruta contenga semillas, no importa que se trate de frutos secos… son viejos mitos que carecen de fundamento científico. Cuando más fibra, mejor.
Algo más de la mitad de los pacientes de 60 años, en torno al 65% a los 85 años y en general es escasa en menores de 40 años, aunque en las últimas décadas probablemente aumentó.
Por ello encontrar divertículos sin más no quiere decir nada. En la mayoría de los pacientes con divertículos los síntomas se debe a un síndrome del intestino irritable y la patología hay que tratarla como tal, aunque algunos tratamientos son útiles en ambas patologías como los preparados con fibra.
Los divertículos no suelen producir síntomas salvo si se produce una perforación de uno de ellos, lo que se denomina diverticulitis. Aunque se puede pensar que una perforación conlleva efectos gravísimos, como una peritonitis, al igual que ocurre cuando se perfora el apéndice o la vesícula, la verdad es que muchas veces la perforación no presenta síntomas muy distintos del síndrome del intestino irritable de modo que cuando un paciente padece ambas patologías es muy difícil saber cuál de las dos le está produciendo los síntomas.
La perforación de un divertículo puede producir:
- Dolor generalmente en la fosa iliaca izquierda, pues esa es la zona del colon sigmoides, en donde suelen localizarle los divertículos.
- Es más intenso que el dolor que suele experimentar el paciente por su síndrome del intestino irritable.
- Es mucho más prolongado, también nocturno.
- Pueden existir signos de peritonitis, aunque generalmente son leves.
- Se suele asociar a estreñimiento.
- Puede aparecer incluso fiebre.
- Las pruebas de laboratorio suelen estar alteradas.
Ante la duda, lo más razonable es atender al paciente lo antes posible y realizarle una ecografía abdominal y en caso de duda incluso una TC de abdomen.
Cuando un paciente ha presentado síntomas de diverticulitis y unos hallazgos compatibles, se le debe realizar posteriormente (unos días o semanas después, cuando el proceso inflamatorio esté resuelto) una colonoscopia para excluir de forma definitiva una lesión maligna en la zona, puesto que en ocasiones puede ocasionar unos síntomas y signos similares.
En ocasiones el paciente se plantea el tratamiento quirúrgico, que consiste en resecar el segmento de colon con mayor número de divertículos (generalmente el sigma). Es una intervención que se suele realizar por laparoscopia, pero que de todos modos no está exenta de riesgos y se suele indicar si existe diverticulitis de repetición, confirmada con pruebas de imagen.
Muchas veces el paciente piensa que se trata de diverticulitis de repetición, pero en realidad el dolor es un por síndrome del intestino irritable y aunque se opera en ese caso no va a mejorar y se va a someter a un riesgo innecesario.
