La complejidad del aparato digestivo
A grandes males, grandes remedios
El aparato digestivo abarca la patología del esófago, del estómago, duodeno, intestino delgado y colon, pero también las enfermedades hígado y las del páncreas.
Los especialistas de aparato digestivos también realizan técnicas diagnósticas imprescindibles para llegar a un diagnóstico fiable y para pautar el tratamiento más adecuado (las principales las realiza el propio especialista en aparato digestivo):
- Ecografía abdominal y endoanal.
- Endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica, incluyendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, los test de intolerancia a azúcares, la pHmetría de 24 horas y la manometría esofágica, la manometría anorrectal así como los estudios con cápsula endoscópica del intestino delgado y la ultrasonografía endoscópica.
Existen otras técnicas diagnósticas en las que es preciso contar con otros especialistas:
- Radiología (tomografía computerizada, resonancia magnética, tomografía con emisión de positrones, gammagrafía, radiología intervencionista para embolizar u ocluir la arteria que nutre algunos tumores malignos, o administrar determinados fármacos o sustancias radiactivas a través de la misma).
- Anatomía patológica (para evaluar las lesiones extirpadas o las biopsias obtenidas durante la endoscopia).
- Laboratorio de análisis clínicos, que incluye bacteriología, estudios genéticos, con sus especialistas correspondientes.
También es importantísimo contar con un equipo quirúrgico óptimo. Muchas veces los pacientes nos preguntan si nosotros operamos. Los especialistas en aparato digestivo realizamos cada vez técnicas endoscópicas más sofisticadas que permiten evitar la cirugía, como resección de tumores malignos, tratamiento de enfermedades como la acalasia e incluso se hacen colecistectomías mediante endoscopia, pero habitualmente los especialistas de digestivo no operamos y cuando es preciso extirpar un tumor hemos de remitir al paciente al equipo quirúrgico.
Aunque el elemento esencial en el abordaje de un problema digestivo es la consulta médica y la realización de una historia clínica meticulosa, a menudo para llegar a un diagnóstico preciso es necesario realizar múltiples exámenes complementarios, para lo que se necesita un equipo de especialistas expertos en la realización de dichas técnicas así como en su indicación e interpretación.
Una especialidad esencial en digestivo es la oncología, debido a la complejidad del tratamiento de los tumores malignos. Existe una excepción, que son los tumores del hígado, tratados por especialistas de digestivo con una dedicación especial a la oncología.
Se necesita contar un un equipo de anestesia que permita que las endoscopias hayan dejado de ser un tortura para convertirse en una prueba diagnóstica o terapéutica incluso placentera.
Finalmente es preciso resaltar que el aparato digestivo mantiene una relación muy estrecha con otras especialidades, sobre todo con la de endocrinología y nutrición. Los pacientes con hígado graso precisan ser evaluados no sólo por digestivo, sino también por endocrinología y nutrición así como por cardiología (mayor riesgo cardiovascular). Finalmente es preciso contar con urólogos, psicólogos y fisioterapeutas de suelo pélvico (incontinencia fecal e incontinencia urinaria).
Que nadie pretenda venderles desde su privilegiado sillón, una mesa rococó de despacho y una bonita pluma estilográfica una solución milagrosa a su problema. Eso no está mal, y por ahí se puede empezar, pero a menudo eso no es suficiente para restablecer la salud y es preciso contar con todos los medios humanos y tecnológicos a los que me acabo de referir para dar al paciente una atención óptima.
El gran número de técnicas diagnósticas y la elevada especialización que requieren, que además cada vez es mayor, es lo que motiva que para atender bien a un paciente no baste un solo especialista por competente y buen profesional que sea, porque es imposible dominar casi a la perfección todas las técnicas, y por ello es claramente preferible que sea atendido por un equipo de profesionales en los que cada uno de ellos es experto en algunas de las patologías que presenta el paciente. No existe otra forma de estar actualizado y ser sabedores de que el paciente va a ser atendido de una forma óptima.
Los análisis clínicos son fundamentales en la especialidad de aparato digestivo. Desde una determinación de sangre oculta en heces, que permite detectar precozmente un cáncer de colon, la calprotectina fecal para el diagnóstico y seguimiento de determinadas enfermedades (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn), hasta técnicas sofisticadas de análisis genético para analizar la predisposición a determinados tipos de cáncer
El patólogo es clave en patología digestiva. Detectar cambios sutiles en la mucosa, como la esofagitis eosinofílica, la colitis microscópica, las lesiones iniciales de la enfermedad celiaca en la mucosa duodenal, y los cambios premalignos en las biopsias en pacientes con enfermedades que se asocian a un riesgo aumentado de cáncer (Esófago de Barrett, anemia perniciosa, colitis ulcerosa…) para mejorar la calidad y la esperanza de vida de nuestros pacientes.
Si bien es cierto que la mayoría de las veces un solo profesional especialista en aparato digestivo podría diagnosticar y tratar a un paciente, existen patologías muy complejas en nuestra especialidad, que hacen necesario disponer de un equipo con varios profesionales, cada uno de ellos, aunque conocedor de la especialidad en su conjunto, experto sin embargo en enfermedades de difícil diagnóstico, seguimiento y tratamiento.
Asimismo en algunas enfermedades es imprescindible contar con otros profesionales, el ejemplo es la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), que tal como se muestra en la tabla y en la figura, puede requerir bien en el día a día o bien ocasionalmente, contar con hasta casi 20 profesionales diferentes.
Las últimas recomendaciones (Sociedad Británica de Gastroenterología) en cuanto a los profesiones que deben estar a disposición de un paciente que padece enfermedad inflamatoria intestinal. Mostramos esta porque se publicó a finales del año 2019, pero otras sociedades médicas, incluyendo la nuestra, han publicado unas recomendaciones similares.
Fuente: British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults.
http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2019-318484
Nosotros contamos con muchos de esos profesionales en nuestra propia clínica, con los que estamos en permanente comunicación para exponer los casos de pacientes más difíciles; con algunos otros que no están físicamente en la clínica, tenemos igualmente una comunicación fluida mediante grupos de mensajería que respetan la intimidad del paciente, y trabajan físicamente a muy poca distancia de nosotros, en las unidades de radiología y en nuestro hospital de referencia.
Profesionales que deben colaborar para paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis Ulcerosa)
Profesionales de la medicina que deben colaborar para intentar que un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o Colitis Ulcerosa) reciba una atención excelente y le facilite al máximo el bienestar físico, emocional y social.
- Especialista aparato digestivo (gastroentrología y hepatología) especialmente entrenado en enfermedad inflamatoria intestinal.
- Enfermera especialista, entrenada en EII, en endoscopia, en curas, en cuidados del estoma y en coordinación.
- Cirujano aparato digestivo.
- Especialista de aparato digestivo especialmente entrenado en hígado (hepatólogo).
- Especialista de aparato digestivo especialmente entrenado en endoscopia digestiva y endoscopia de la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Radiólogo.
- Nutricionista.
- Patólogo.
- Farmacéutico.
- Psicólogo.
- Pediatra.
- Ginecólogo.
- Reumatólogo.
- Estomatólogo-Cirujano máxilo-facial.
- Oftalmólogo.
- Trabajador social.
- Médico de familia.
Por ello el paciente generalmente no puede diagnosticarse por si solo o consultando meramente en la red, en donde se perdería ante una información prácticamente ilimitada y muchas veces contradictoria.
Dado que a menudo se dispone de nuevas técnicas, más sofisticadas y precisas, es fundamental una labor de actualización, que ocupa varias horas semanales.
Sin una permanente labor de actualización, los conocimientos médicos, y a la postre la propia autoestima del médico y su ilusión por mejorar la salud de los pacientes se irían mermando. Las posibilidades de error aumentarían y el paciente no recibiría la atención de excelencia que se merece
Lo que se denomina como “burnout” (“estar quemado”) es probablemente un síndrome depresivo sin más, consecuencia de una falta de motivación y de ilusión después de duros años de trabajo; no está originado por motivos económicos porque no depende del poder adquisitivo del médico. Sospecho que para seguir con motivación, con ilusión, para dejarse seducir por el asombro de descubrir cada día algún conocimiento nuevo y la convicción de que uno está prestando al paciente la mejor atención de las posibles, es fundamental esa labor de formación, de lectura y reflexión, de intercambio de opiniones, de acudir a los congresos, no para escuchar las ponencias magistrales, sino aquello que se comenta al finalizar la misma y en los pasillos o durante las escasas actividades sociales que se suelen organizar paralelamente con las científicas.