Hemorroides y fisura anal en atención primaria

Cómo diferenciarlas sin anoscopio, qué tratar en consulta y cuándo derivar. Documento actualizado que incorpora la AGA Clinical Practice Update sobre diagnóstico y tratamiento de las hemorroides, publicada en abril de 2026 (Qureshi W et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2026;24:1773-1781), junto con las guías de la ASCRS de 2023-2024 sobre fisura anal y hemorroides y la guía británica ACPGBI de 2023. Conviene señalar que el documento de la AGA es un expert review: sus once recomendaciones no llevan gradación formal de la evidencia.

Los cinco cambios de paradigma que conviene interiorizar

1. Tener hemorroides no es tener una enfermedad. Todos tenemos cojinetes vasculares anales, que aportan entre el 15 y el 20 % de la presión de reposo del canal y participan en la continencia fina para gases y líquidos. Hablamos de enfermedad cuando se congestionan, sangran o descienden. Por eso ya no se describen como «varices del ano» y por eso los tratamientos modernos intentan conservarlos.
2. Las hemorroides internas no duelen. Sangran, pican y prolapsan. El dolor intenso solo aparece cuando hay trombosis, casi siempre de una hemorroide externa. Un dolor cortante con la deposición apunta a fisura, no a hemorroides.
3. La rectorragia no se autodiagnostica. Encontrar hemorroides no demuestra que la sangre proceda de ellas. Atribuir un sangrado rectal a las hemorroides es una de las oportunidades perdidas más frecuentes para diagnosticar un cáncer colorrectal.
4. Entre la pomada y el quirófano hay un escalón intermedio. La AGA recomienda intentar ligadura con banda elástica o coagulación con infrarrojos en los grados I a III antes de plantear hemorroidectomía. Eso evita muchas intervenciones y cambia el mensaje que damos al paciente.

En la fisura, el calcioantagonista tópico ha desplazado al nitrato. Eficacia comparable con muchísima menos cefalea. Y la cirugía moderna es más conservadora: se secciona solo la longitud de esfínter que corresponde a la fisura.

1. Diferenciar las tres situaciones que verá en consulta

Regla mnemotécnica útil: hemorroides internas → sangran y prolapsan; hemorroides externas → molestan y se trombosan; fisura → duele al defecar.

• Cuidado con la marisca centinela: el pliegue cutáneo que acompaña a una fisura crónica se confunde a diario con «una hemorroide externa». Si hay dolor defecatorio típico, ese pliegue es un signo de fisura, no la enfermedad.
• Los plicomas residuales de trombosis antiguas son inofensivos: no se operan por estar ahí.
• El dolor anal continuo, que no se limita a la deposición, con fiebre o induración, no es ni hemorroides ni fisura: piense en absceso perianal y derive el mismo día.

2. Qué se puede hacer sin anoscopio

La AGA recomienda anoscopia en todo paciente nuevo antes de tratar unas supuestas hemorroides. En Atención Primaria eso no siempre es posible, pero la buena noticia es que la fisura se diagnostica mirando, y el prolapso hemorroidal también se puede objetivar con una maniobra sencilla. Lo que la inspección no permite es graduar unas hemorroides internas ni excluir una lesión rectal.

Exploración anorrectal básica en cinco pasos

1. Anamnesis dirigida: ¿Duele al defecar o entre deposiciones? ¿La sangre gotea, mancha el papel o va mezclada con las heces? ¿Nota bulto que sale y vuelve solo, o hay que empujarlo? ¿Cuánto tiempo pasa sentado en el inodoro y con qué lleva el móvil? ¿Ha cambiado el ritmo intestinal? ¿Cuándo fue su última colonoscopia o su cribado?
2. Decúbito lateral izquierdo, con buena luz y un ayudante o la propia mano separando suavemente las nalgas. No hace falta más material.
3. Inspección con separación suave de los márgenes: la fisura aparece como una úlcera longitudinal en la línea media posterior en tres de cada cuatro casos. Basta con separar y mirar; no fuerce si el dolor es intenso.
4. Maniobra de Valsalva: Pida al paciente que empuje como si fuera a defecar. Es la forma de ver si el paquete sale y si se reduce solo, es decir, de distinguir un grado II de un grado III sin anoscopio. Recuerde que las hemorroides prolapsadas muestran pliegues radiales y vasos ingurgitados, mientras que el prolapso rectal muestra pliegues circulares de mucosa rosada.
5. Tacto rectal, salvo dolor prohibitivo. Las hemorroides internas no se palpan; lo que busca es una masa, una induración o un dolor desproporcionado. Ante una fisura aguda hiperálgica, no lo fuerce: diagnostique por inspección, trate y reexplore en dos o tres semanas, cuando el dolor lo permita.

Con esto puede iniciar tratamiento con seguridad en el paciente joven, sin signos de alarma, con un cuadro clínicamente típico. La anoscopia deja de ser opcional cuando el sangrado persiste, cuando no ve la lesión que explica el dolor o cuando hay que decidir un procedimiento.

3. Banderas rojas: cuándo el sangrado deja de ser «hemorroidal»

Ninguna de estas situaciones se resuelve con una pomada. Todas obligan a estudiar el colon.

• Edad de cribado de cáncer colorrectal o cribado pendiente, y en general paciente mayor de 50 años con rectorragia nueva.
• Anemia ferropénica, aunque el paciente atribuya el sangrado a sus hemorroides de años.
• Cambio reciente o progresivo del ritmo intestinal, tenesmo, urgencia o heces acintadas.
• Pérdida de peso no explicada, dolor abdominal o masa palpable.
• Sangre oscura o mezclada con las heces, en lugar de roja y superficial.
• Antecedente familiar de primer grado de cáncer colorrectal o de poliposis, o antecedente personal de EII.
• Sangrado que persiste pese a un tratamiento conservador bien hecho durante 4-6 semanas.
• Fisura lateral, múltiple, irregular, indurada o que no cicatriza: obliga a descartar Crohn, infecciones y neoplasia anal. Una fisura que no cura merece que comprobemos que realmente es una fisura.

El error contrario también existe: no toda gota de sangre roja en una persona joven con una fisura visible necesita colonoscopia. La decisión se toma por el contexto, no por el síntoma aislado.

4. Tratamiento que puede iniciar usted

4.1. Base común: la parte que más rinde y menos se explica

• Fibra, con cifra concreta. El objetivo es 20-30 g diarios de fibra total. En la práctica conviene prescribir un suplemento, preferentemente Plantago ovata, porque «coma más verdura» no funciona. En la revisión Cochrane, la fibra redujo alrededor de un 53 % la persistencia de los síntomas y en torno a un 50 % el sangrado. Es el tratamiento con mejor evidencia de todo el capítulo.
• Higiene defecatoria. Ir al baño cuando existe la necesidad, no empujar, y no permanecer más de tres o cuatro minutos sentado. El teléfono móvil ha convertido una evacuación de dos minutos en quince, y esto merece decirse explícitamente en consulta.
• Consistencia intermedia. Tan perjudicial es la heces dura como la diarrea repetida, sobre todo en la fisura. Ajuste laxante osmótico si hace falta.
• Baños de asiento. Puede recomendarlos por confort, pero la AGA señala expresamente que la evidencia de eficacia es limitada. No los venda como tratamiento curativo.

4.2. Hemorroides: tópicos, con expectativas realistas

• Anestésicos, astringentes, corticoides y vasoconstrictores alivian síntomas pero no corrigen el mecanismo de la enfermedad. La conclusión de la AGA sobre su eficacia es poco entusiasta.
• Los corticoides tópicos, nunca más de dos semanas seguidas. El uso prolongado atrofia la piel perianal y la sensibiliza, con el efecto paradójico de perpetuar el prurito que pretendíamos tratar. Es probablemente el error terapéutico más frecuente en este terreno.
• Revise los preparados con fenilefrina en pacientes con hipertensión mal controlada, cardiopatía isquémica, arritmias o hipertiroidismo, y en tratamiento con IMAO o antidepresivos tricíclicos.
• La benzocaína puede causar metahemoglobinemia y, sobre todo, dermatitis de contacto: es una causa infravalorada de prurito anal persistente que se sigue atribuyendo a las hemorroides.

4.3. Fisura aguda (menos de seis semanas)

Aproximadamente la mitad cicatriza solo con medidas conservadoras. No necesita relajante esfinteriano de entrada: fibra, hidratación, laxante osmótico si procede, analgesia simple y evitar el esfuerzo. Lo que sí importa es la precocidad: cuanto antes se rompa el círculo dolor-estreñimiento-espasmo, menos probable es la cronificación. Reevalúe a las 4-6 semanas.

4.4. Fisura crónica: la esfinterotomía química

Se considera crónica a partir de seis semanas, o antes si ya hay bordes fibrosos, papila hipertrófica, marisca centinela o fibras del esfínter visibles. Aquí el objetivo no es «curar la herida», sino bajar temporalmente la presión del esfínter interno para restaurar la perfusión del anodermo y permitir la cicatrización. Dos opciones, ambas prescribibles desde Atención Primaria.

5. Cuándo y adónde derivar

Lo que ocurre después, para que pueda anticiparlo al paciente: en la consulta de Digestivo se confirma el diagnóstico con anoscopia y, en las hemorroides internas de grados I a III, se ofrece ligadura con banda elástica o coagulación con infrarrojos, ambos procedimientos ambulatorios y sin sedación. La ligadura es la más eficaz y la de resultados más duraderos; los infrarrojos se prefieren en pacientes anticoagulados o antiagregados, en el embarazo y en pacientes con intestino irritable. La cirugía se reserva para el grado IV, para el grado III que fracasa y para la enfermedad mixta con componente externo importante.

Un aviso que conviene conocer aunque el procedimiento no lo haga usted: la sepsis pélvica tras una ligadura es excepcional pero potencialmente mortal, y aparece entre los 3 y los 10 días. Si un paciente recién ligado consulta con dolor intenso creciente, fiebre, escalofríos, retención urinaria o edema perineal, debe ir a urgencias ese mismo día.

6. Diez errores frecuentes que merece la pena desterrar

1. Etiquetar como hemorroides cualquier dolor anal. La hemorroide interna típica no duele.
2. Mantener un corticoide tópico durante meses y acabar tratando la dermatitis que ha provocado el propio tratamiento.
3. No preguntar por el tiempo que pasa en el inodoro. Es una intervención gratuita y de las más rentables.
4. Prescribir «más fibra» sin cifra ni producto. 20-30 g diarios y un suplemento concreto.
5. Prescribir nitroglicerina sin preguntar por inhibidores de la PDE5 ni por migraña.
6. Tratar una fisura crónica solo con analgesia tópica, sin ningún fármaco que relaje el esfínter.
7. Forzar el tacto rectal en una fisura aguda hiperálgica. Se diagnostica mirando y se reexplora más tarde.
8. Confundir la marisca centinela de una fisura con una hemorroide externa.
9. Pasar por alto una ferropenia en un paciente que lleva años sangrando «de las hemorroides».
10. Derivar todo o no derivar nada. El grueso de estos pacientes se resuelve en Primaria; el problema es identificar al que no.

Tres frases para el paciente

Documento didáctico de elaboración propia a partir de la AGA Clinical Practice Update de 2026, las guías ASCRS de 2023-2024, la guía ACPGBI de 2023 y las fichas técnicas autorizadas en España. Elaborado por el Dr. Antonio Linares Rodríguez, especialista en Aparato Digestivo y Hepatología. Para dudas sobre un paciente concreto o para valoración con anoscopia, la clínica atiende consultas de coloproctología ambulatoria.