Hyperinsulinemia, an overlooked clue and potential way forward in metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease
DOI: 10.1097/HEP.0000000000000710
© 2023 American Association for the Study of Liver Diseases.
Una clave olvidada en la enfermedad hepática asociada a la disfunción metabólica
La enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica, actualmente denominada MASLD, es hoy la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica. Tradicionalmente, se ha vinculado su progresión a factores como la obesidad, la diabetes tipo dos o la elevación de transaminasas. Sin embargo, nuevas evidencias sitúan en el centro del problema a un actor muchas veces infravalorado: la hiperinsulinemia en ayunas.
¿Qué es la hiperinsulinemia y por qué importa?
La hiperinsulinemia consiste en niveles elevados de insulina en sangre, incluso cuando la glucosa es normal. No es un hallazgo inocente ni exclusivo de la diabetes. Representa un estado de disfunción metabólica avanzada y sostenida.
En el contexto del hígado graso, la insulina elevada no es solo consecuencia de la resistencia a la insulina periférica. El propio hígado enfermo pierde progresivamente su capacidad para eliminar insulina de la circulación, lo que genera un círculo vicioso:
más insulina favorece más inflamación, más fibrosis
Lo que aporta la evidencia reciente
Estudios recientes demuestran que la hiperinsulinemia en ayunas se asocia de forma independiente con
• mayor progresión de fibrosis hepática
• mayor riesgo de eventos hepáticos mayores
• mayor riesgo cardiovascular
Todo ello incluso en pacientes sin diabetes y con transaminasas normales.
Este hallazgo es especialmente relevante porque permite identificar pacientes de alto riesgo en fases muy precoces, cuando aún estamos a tiempo de intervenir de forma eficaz.
¿Debe medirse la insulina en ayunas en el hígado graso?
Cada vez es más evidente que sí.
La medición de insulina basal aporta información que no ofrecen otros parámetros habituales como la glucosa, la hemoglobina glicosilada o incluso índices como el FIB cuatro cuando este es bajo.
Puede considerarse un test funcional hepático indirecto, útil para una estratificación más fina del riesgo en MASLD.
Implicaciones prácticas en la consulta
En nuestra práctica clínica, la insulina en ayunas resulta especialmente útil en pacientes con
• hígado graso sin diabetes
• obesidad abdominal o dislipemia
• ecografía compatible con esteatosis pero bajo riesgo aparente
• discordancia entre pruebas no invasivas y perfil metabólico
Detectar hiperinsulinemia permite intensificar el tratamiento antes de que aparezca fibrosis avanzada.
Debe considerarse la medición de insulina basal cuando exista:
• MASLD con transaminasas normales
• MASLD sin diabetes
• Obesidad central o dislipemia sin hiperglucemia
• Discordancia entre bajo FIB 4 y clínica claramente metabólica
• Sospecha de riesgo cardiometabólico infraestimado
La insulina en ayunas aporta información no sustituible por glucosa, HbA1C u HOMA aislado.
Tratar la hiperinsulinemia es tratar el hígado
El objetivo terapéutico no debe centrarse únicamente en normalizar la glucosa, sino en reducir la carga insulínica crónica.
Las medidas más eficaces incluyen
• Pérdida ponderal dirigida a reducción de grasa visceral
• Dieta con reducción de carga insulínica
– control de ultraprocesados
– ajuste de hidratos refinados
– proteínas suficientes
• Ejercicio aeróbico y de fuerza
• Sueño y cronobiología metabólica
Tratamiento farmacológico
• Priorizar fármacos que reduzcan hiperinsulinemia, no solo glucemia
• GLP 1 y duales GLP1+GIP como primera línea en MASLD con obesidad
• Considerar pioglitazona en casos seleccionados con MASH
• Reevaluar uso de insulina exógena cuando no sea imprescindible
Reducir la hiperinsulinemia no solo mejora el metabolismo, sino que puede frenar la progresión del daño hepático.
Un cambio de paradigma en el hígado graso
Hoy sabemos que no todo paciente con MASLD progresivo es diabético, pero sí que la mayoría presenta hiperinsulinemia. Por ello, este parámetro podría convertirse en el futuro en lo que el colesterol LDL es hoy para el riesgo cardiovascular.
No basta con detectarla.
Hay que tratarla activamente.
Mensajes clave (alto impacto clínico)
• La hiperinsulinemia en ayunas no es solo un marcador de resistencia a la insulina, sino un fenotipo patogénico activo en MASLD
• Existe una asociación independiente entre hiperinsulinemia y
– progresión de fibrosis hepática
– eventos hepáticos mayores
– eventos cardiovasculares mayores
• El hígado enfermo pierde capacidad de aclaramiento de insulina, contribuyendo a un círculo vicioso hiperinsulinemia–fibrosis
• La insulina basal podría considerarse un test funcional hepático indirecto, especialmente en fases precoces
• La fibrosis no es solo consecuencia del síndrome metabólico, sino también potenciadora de la hiperinsulinemia
• Se abre la puerta a estratificación de riesgo más precoz, incluso antes de diabetes manifiesta o alteración de transaminasas
Mensaje nuclear
👉 No todo MASLD relevante es diabético
Harrison SA, Dubourg J, Knott M, Colca J. Hyperinsulinemia, an overlooked clue and potential way forward in metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease. Hepatology. 2026;83:169–177.