Las molestias anales son muy frecuentes en la población y no es infrecuente que el paciente acuda con una sospecha diagnóstica equivocada o incluso con un diagnóstico erróneo.
Colgajos hemorroidales o tag
Cuando únicamente se nota uno o más pequeños abultamientos en el borde del orificio anal, que ni son dolorosos ni se asocian a hemorragia ni a otras molestias, sino que dificultan únicamente la higiene local después de la deposición debido a la dificultad para eliminar los restos fecales en los surcos, suele tratarse de colgajos hemorroidales o “tags”; no se trata de hemorroides, sino de pliegues de la piel en donde sí hubo hemorroides previamente, en ocasiones trombosadas, que han “estirado” la piel, que no vuelve a retraerse adecuadamente. Ni duelen ni sangran, pero su existencia no excluye que además existan hemorroides o una fisura, por lo que se debe realizar una adecuada exploración.
Hemorroides
Si el el paciente presenta sangrado, de sangre roja (no oscura) generalmente al final de la deposición y al limpiarse con el papel higiénico o incluso goteo de sangre, pero en ningún caso sangre mezclada con las heces, y no se asocia dolor, el diagnóstico más probable son hemorroides. Las hemorroides no suelen doler salvo si se trombosan. El mecanismo de formación de las hemorroides es complejo y probablemente el estreñimiento o el esfuerzo para hacer la deposición tiene menor importancia de la que se le supone.
Fisura anal
Cuando lo que predomina es el dolor, sobre todo durante la deposición y en ocasiones un buen rato después de concluir la misma, aunque el paciente acude a la consulta generalmente sospechando que se trata de hemorroides, lo que suele presentar es una fisura anal, que se trata de un “corte” en el canal anal, generalmente en el margen posterior, casi siempre muy doloroso, y que en la parte externa suele presentar un pequeño abultamiento carnoso, que el paciente interpreta como hemorroide, pero realmente no se trata de una hemorroide, sino de un pseudopólipo centinela (es tejido inflamatorio).
En el momento que existe una fisura anal, se produce una contractura de los esfínteres que generalmente imposibilita al médico para realizar el tacto rectal porque el paciente no soporta el dolor e incluso en ocasiones es imposible separar adecuadamente los glúteos para poder ver incluso la parte más superficial del orificio anal; por ello a veces es preciso diagnosticar una fisura aunque no la consigamos verla o confirmarla en la exploración sin sedación del paciente. Es importante el diagnóstico dado que el tratamiento es completamente diferente del que se aplica a las hemorroides, puesto que se basa en geles o pomadas con fármacos que son potentes dilatadores del esfínter anal, para que al ceder la presión el paciente no sólo quede aliviado sino también permitir que la fisura cicatrice.
Los especialistas de digestivo no nos solemos tomar muy en serio la patología anal, puesto que la consideramos una patología “de segunda”, intrascendente, benigna, sin consecuencias. Supongo que los colegas que han padecido ellos mismos una fisura (no es mi caso) sostengan una opinión distinta. Pasé gran parte de mi vida profesional creyendo que cuando no veía la fisura era porque no existía, hasta que hace muy poco tiempo escuché una conferencia de un colega norteamericano resaltando que muchas veces era necesario diagnosticar las fisuras sin verlas (basándose únicamente en la marcada hipertonía de los esfínteres, que impide realizar una exploración satisfactoria). Tal vez eso ya estaba escrito en los manuales, pero no me había enterado. Sospecho que dejé unos cuantos casos sin diagnosticar, tranquilizando al paciente y dejándole seguir con su sufrimiento. Nunca insistiré bastante en que nada hay tan peligroso como creerse que uno lo sabe todo y no necesita “perder el tiempo” releyendo sobre los temas o escuchando a colegas expertos.
Finalmente, existe otro aspecto que es de vital importancia. La presencia de patología anal no excluye que el paciente presente una patología grave en el recto o a nivel más proximal. He visto pacientes diagnosticados tardíamente de tumores de recto por presentar hemorroides o una fisura y no plantearse que podría además existir otra patología. Sobre todo en pacientes de más de 45 o 50 años se debe realizar una colonoscopia aunque aparentemente el problema sea de origen anal.
Siempre insisto al anestesista que sede bien al paciente antes de iniciar la colonoscopia. Ya con el paciente dormido, aprovecho para revisar bien el canal anal antes de introducir el colonoscopio y en ocasiones para confirmar que se trata de una fisura, que no había conseguido ver con el paciente despierto debido al intenso dolor.
