Reconocer la disinergia anorrectal como causa oculta del estreñimiento crónico refractario
Dr. Antonio Linares Rodríguez · Especialista en Aparato Digestivo y Hepatología
Existe un patrón clínico que todo médico de familia conoce bien: el paciente que lleva años tomando laxantes, que ha probado macrogol, bisacodilo y microenemas, y que acude de nuevo a consulta con los mismos síntomas. Heces que «no salen», sensación permanente de bloqueo, esfuerzo intenso sin resultado. «Doctor, me han dicho que tengo que hacer más ejercicio y beber más agua, pero sigo igual». La frustración es compartida. Lo que con frecuencia no se ha explorado es si el problema tiene su origen no en el colon, sino en la coordinación anorrectal.
El error de conceptualización más frecuente en el estreñimiento funcional
Las guías clínicas de la American Gastroenterological Association y el American College of Gastroenterology, actualizadas en 2023 con metodología GRADE, consolidan una clasificación fisiopatológica del estreñimiento crónico funcional (ECF) que tiene implicaciones directas sobre el tratamiento. No es un trastorno único: es, al menos, tres entidades con mecanismos distintos y respuestas terapéuticas diferentes.
El subtipo más frecuente —aproximadamente el 60 % de los casos— es el de tránsito colónico normal (TCN), en el que el problema no es mecánico sino perceptivo: el paciente tiene deposiciones prácticamente diarias pero experimenta sensación de evacuación incompleta, hipervigilancia anorrectal y ansiedad anticipatoria. El segundo subtipo, el tránsito colónico lento (TCL), representa alrededor del 13 % y responde razonablemente bien a laxantes osmóticos y, en casos refractarios, a prucaloprida.
Pero existe un tercer subtipo —la disinergia anorrectal (DA)— que afecta aproximadamente al 25 % de los pacientes con ECF y que es, con diferencia, la causa más frecuente de fracaso terapéutico. Y la más infradiagnosticada.
| ⚠️ El laxante que «no funciona» Cuando un paciente refiere heces blandas pero igualmente imposibles de expulsar, el macrogol ha hecho su trabajo: ha hidratado las heces y ha facilitado su llegada al recto. El problema está en el siguiente paso, la expulsión, que depende de la coordinación entre el esfuerzo defecatorio y la relajación del esfínter externo y la musculatura del suelo pélvico. Si esa coordinación falla, añadir más laxante osmótico no resuelve nada. Puede incluso empeorar la situación. |
Qué es la disinergia anorrectal y por qué cuesta diagnosticarla
La disinergia anorrectal —también denominada disinergia defecatoria o disquecia— es un trastorno funcional en el que, durante el intento de defecación, el esfínter anal externo y/o el músculo puborrectal se contraen paradójicamente en lugar de relajarse. El resultado es un bloqueo funcional de la salida fecal que no aparece en una colonoscopia, no se refleja en una analítica y que puede coexistir con un tiempo de tránsito colónico completamente normal.
El diagnóstico de certeza requiere manometría anorrectal de alta resolución y test de expulsión del balón, pruebas disponibles en unidades de neurogastroenterología. Pero la sospecha clínica puede y debe establecerse en atención primaria, con herramientas simples:
- El síntoma cardinal es la sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal, no la baja frecuencia deposicional.
- El paciente frecuentemente refiere necesidad de maniobras digitales o posturales para facilitar la expulsión.
- Los laxantes osmóticos a dosis adecuadas no mejoran la sintomatología o la empeoran.
- El tacto rectal dinámico es la herramienta más accesible: si al pedir al paciente que simule el esfuerzo defecatorio el esfínter se contrae en lugar de relajarse, la sospecha de disinergia es alta.
| 💡 Perla clínica La disinergia anorrectal puede coexistir con tránsito colónico lento. En muchos de estos casos, corregir la disinergia mediante biofeedback normaliza también el tiempo de tránsito, lo que sugiere que la hipomotilidad colónica era, al menos en parte, consecuencia del bloqueo de salida y no su causa primaria. |
La guía AGA-ACG 2023 y el posicionamiento del biofeedback anorrectal
La actualización de las guías AGA-ACG publicada en Gastroenterology en junio de 2023 (Chang L et al.) estructura el tratamiento farmacológico del ECF con recomendaciones GRADE, pero deja claro que el algoritmo terapéutico completo no puede limitarse a los fármacos. En el caso específico de la disinergia anorrectal, el biofeedback anorrectal —técnica de rehabilitación neuromuscular del suelo pélvico— es el único tratamiento con evidencia sólida y eficacia demostrada superior al 70 % en pacientes correctamente seleccionados.
El biofeedback es una técnica ambulatoria, no invasiva, en la que el paciente aprende, mediante señales de retroalimentación visual o sonora derivadas de la actividad electromiográfica del esfínter, a coordinar el esfuerzo defecatorio con la relajación muscular. El protocolo habitual incluye entre cinco y seis sesiones. Su eficacia es irrelevante si el diagnóstico subyacente no se ha establecido, lo que convierte la derivación temprana al especialista en el paso crítico.
Un aspecto que merece atención específica es el papel de la fibra dietética en estos pacientes. Un ensayo clínico aleatorizado publicado en Gastroenterología y Hepatología en 2023 (Aparicio-García E et al.) demostró que la dieta alta en fibra no mejora la eficacia del biofeedback en pacientes con disinergia y puede agravar la distensión y la sintomatología abdominal. La recomendación actual en este subtipo es mantener una ingesta moderada de fibra durante el proceso de rehabilitación, lo que contradice la indicación automática y frecuentemente irreflexiva de «coma más fibra» ante cualquier forma de estreñimiento.
| 📋 Criterios de derivación a Digestivo por sospecha de disinergia anorrectal Estreñimiento crónico con predominio de sensación de bloqueo sobre la baja frecuencia deposicional. Necesidad de maniobras digitales o posturales. Ausencia de respuesta a laxantes osmóticos a dosis adecuadas durante al menos cuatro semanas. Tacto rectal con contracción paradójica durante el esfuerzo defecatorio simulado. El estudio formal incluirá manometría anorrectal de alta resolución y test de expulsión del balón. |
Una reflexión sobre el eje intestino-cerebro
Resulta difícil abordar el estreñimiento crónico funcional —en cualquiera de sus subtipos— sin contemplar el componente neurobiológico. Los criterios Roma IV definen el ECF como un trastorno de la interacción intestino-cerebro (DGBI), lo que implica que la experiencia subjetiva del síntoma está mediada por mecanismos de procesamiento central que van mucho más allá de la motilidad o la coordinación esfinteriana.
En la práctica clínica, esto se traduce en pacientes que desarrollan hipervigilancia anorrectal, ansiedad anticipatoria ante la deposición y conductas de comprobación que perpetúan el síntoma con independencia del tratamiento farmacológico instaurado. Comunicar al paciente que el ECF no predispone a cáncer de colon, que la variabilidad en la frecuencia deposicional es fisiológica y que el objetivo terapéutico no es la deposición diaria sino la calidad de vida, tiene un impacto clínico demostrable. Es parte del tratamiento, no un complemento menor.
La disinergia anorrectal, en particular, puede tener un componente de aprendizaje conductual: el paciente que contrae el esfínter durante el esfuerzo defecatorio puede haber desarrollado ese patrón por supresión reiterada del deseo defecatorio, por dolor previo asociado a la defecación (fisuras, hemorroides) o por mecanismos de tensión muscular crónica del suelo pélvico relacionados con el estrés. En estos casos, el biofeedback actúa como una forma de reaprendizaje neuromuscular con un componente cognitivo-conductual no despreciable.
| Conclusión Ante un paciente con estreñimiento crónico que no mejora con laxantes, la pregunta no debería ser «¿qué laxante pruebo a continuación?», sino «¿estoy tratando el subtipo correcto?». La disinergia anorrectal es tratable con alta eficacia, pero solo si se diagnostica. Y para diagnosticarla, hay que pensarla. |
Recursos y enlaces de interés
Los siguientes recursos son de acceso libre y pueden ampliar la información desarrollada en este artículo:
| 🔗 Guía AGA-ACG 2023 — Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.03.206 Chang L, Chey WD, Imdad A et al. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106. Acceso libre a través de PubMed Central. |
| 🔗 Criterios Roma IV — The Rome Foundation https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ Recurso oficial de la Rome Foundation con los criterios diagnósticos completos de los trastornos funcionales digestivos. |
| 🔗 Prevalencia global del estreñimiento funcional (Barberio et al., Lancet, 2021) https://doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00072-8 Barberio B, Judge C, Savarino EV, Ford AC. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(8):638-648. |
| 🔗 Fibra y biofeedback en disinergia anorrectal — ECA español (Aparicio-García et al., 2023) https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2023.03.005 Aparicio-García E et al. Gastroenterol Hepatol. 2023;46(10):774-783. Ensayo aleatorizado sobre dieta alta en fibra durante biofeedback en disinergia. |
| 🔗 ANMS-ESNM Consensus on Anorectal Disorders — Neurogastroenterol Motil 2015 https://doi.org/10.1111/nmo.12498 Rao SSC et al. Consenso internacional sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos anorrectales, incluyendo disinergia. |
Bibliografía
- Chang L, Chey WD, Imdad A, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106.
- Drossman DA, Hasler WL. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257-1261.
- Barberio B, Judge C, Savarino EV, Ford AC. Global prevalence of functional constipation according to the Rome criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(8):638-648.
- Aparicio-García E, et al. Eficacia de la dieta alta en fibra en la mejora del estreñimiento en pacientes con disinergia defecatoria en tratamiento con biofeedback anorrectal. Ensayo clínico exploratorio, aleatorizado. Gastroenterol Hepatol. 2023;46(10):774-783.
- Rao SSC, et al. ANMS-ESNM consensus on anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(1):4-29.
- Knowles CH, et al. Slow-transit constipation: pathophysiology and management. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(6):439-448.
- Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med. 2008;358:2344-2354.
- Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med. 2011;365:527-536.