Sufrimiento y dolor

El Síndrome del intestino narcótico

y otros efectos adversos de los fármacos narcóticos

«Desde que estoy con los parches, sigo con mucho dolor de espalda, pero además me duele el vientre, tengo ganas de vomitar y no puedo hacer de vientre.»

  • Cada vez vemos más a menudo en la consulta pacientes, generalmente mayores de 70 años, que llevan años sufriendo de dolor de espalda y a menudo en otras localizaciones (caderas, rodillas).
  • Presentan una marcada limitación para moverse, incluso con ayuda, en ocasiones con necesidad de utilizar la silla de ruedas.
  • A menudo presentan aumento de peso, fundamentalmente debido a la imposibilidad de realizar ejercicio y quemar las escasas calorías ingeridas, así como un trastorno depresivo crónico probablemente como consecuencia del sufrimiento persistente.
  • Están siendo tratados con gran número de fármacos, antidepresivos, antiinflamatorios, antidiabéticos, hipolipemiantes, antihipertensivos y con demasiada frecuente con medicamentos narcóticos (derivados de la morfina) por vía oral, por vía percutánea, o ambas, en muchas ocasiones por un profesional excelente, humano y comprensivo, generalmente un anestesista que se ha superespecializado en esa área de trabajo.

Síntomas

  • Dolor abdominal intenso que parece mejorar ligeramente al aumentar la dosis del narcótico, pero reparece precozmente.
  • Náuseas e incluso vómitos cíclicos.
  • Distensión abdominal.

Generalmente no se trata de pacientes con cáncer. Se trata de pacientes con enfermedades benignas, sobre todo lumbalgia (dolor de espalda) pero muy limitantes, que alteran mucho la calidad de vida, aunque no disminuyen afortundamente la esperanza de vida.

En ocasiones se trata de pacientes que antes del tratamiento ya padecían problemas digestivos que son muy frecuentes como la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable (con náuseas, dolor abdominal, distensión y estreñimiento) y en ese caso el tratamiento con narcóticos agrava aún más el problema.
En ocasiones los opiáceos sensibilizan los nervios y motivan un empeoramiento del dolor, es el síndrome del intestino narcótico o hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiáceos.

A veces pasa inadvertido que el aumento del dolor se debe al tratamiento prolongado con este tipo de analgésicos. Dado que el dolor aumenta al disminuir el efecto del narcótico, al propio paciente le cuesta entender que sea el medicamento el responsable del mismo.

¿Cómo se define el síndrome del intestino narcótico o hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiáceos?

Este síndrome está claramente identificado y definido mediante los criterios denominados Roma IV.

  • Dolor abdominal crónico o recidivante en u paciente que está siendo tratado de forma aguda o crónica con narcóticos.
  • La naturaleza y la intensidad del dolor no se explica por otra causas.
  • El dolor no mejora completamente a pesar de continuar o incrementar la dosis de narcóticos
  • Dos o más de los siguientes datos
    • El dolor no mejora completamente a pesar de continuar o incrementar la dosis de narcóticos
    • Existe un incremento marcado del dolor cuando bajan los niveles del narcótico y mejora al volver a administrarlo (volar y estrellarse)
    • Existe una progresión en cuanto a la frecuencia, la duración y la intensidad de los episodios
  • El paciente debe llevar 3 meses con síntomas y haber comenzado con ellos al menos 6 meses antes del diagnóstico.
  • El dolor debe ocurrir la mayoría de los días.
  • Aunque el paciente presente una enfermedad que produce dolor, como la pancreatitis crónica, el carácter o la actividad de la enfermedad no es suficiente para explicar el dolor.

La clave es que a pesar de aumentar la dosis de narcóticos, conduce a la persistencia e incluso a un agravamiento de los síntomas, más que a un beneficio.

Otros efectos secundarios del tratamiento con opiáceos.

  • Estreñimiento pertinaz
  • Dificultad para deglutir (disfagia)
  • Pérdida del apetito

Dolor de espalda

Dolor de espalda

En cuanto al dolor de espalda, que es con mucho la causa más frecuente para usar opiáceos, es preciso reevaluar las causas.

Posibles causas del dolor de espalda

 

  • Esguince
  • Distensión tendón o músculo
  • Enfermedad degenerativa del disco
  • Hernia discal
  • Ciática
  • Espondilolistesis
  • Estenosis de canal
  • Curvatura columna anormal (lordosis, cifosis, escoliosis)
  • Artritis (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante)
  • Osteoporosis
  • Otras

Opciones de tratamiento

En cuanto al tratamiento, existen múltiples opciones, desde medidas “caseras” hasta los más especializados.
A continuación enumeramos la lista de los más importantes:

  • Evitar el reposo en cama
  • Hielo y/o calor
  • Masaje
  • Ejercicios apropiados
  • Estimulación nerviosa eléctrica percutánea
  • Inyecciones (corticoides por vía epidural, bloqueo nervioso selectivo)
  • Otros: Plasma rico en plaquetas, células madre, acupuntura, cuidado quiropráctico
  • Tratamientos quirúrgicos: fusión espinal, laminectomía o laminotomía, discectomía y microdiscectomía

Tratamiento

Es preciso retirar los narcóticos y emplear un tratamiento alternativo. A menudo el paciente precisa pasar 1 o 2 semanas en el hospital, y semanas o meses para conseguir un tratamiento alternativo, con el doctor muy pendiente en todo momento de la evolución.

Más del 90% mejoran después de la desintoxicación, aunque muchos acaban volviendo a tomarlos.

En ocasiones el riesgo de los narcóticos es mayor que los beneficios, sobre todo cuando el paciente padece de un síndrome del intestino irritable.

Los pacientes nos preguntan que alternativas existen y qué podemos ofrecerles para aliviar los síntomas.

En primer lugar solemos recomendar una reevaluación del problema por un experto. El tratamiento con opiáceos tal vez es el más cómodo para el especialista porque no precisa involucrarse mucho en el tratamiento, pero en general se trata de pacientes que requieren mucho tiempo y dedicación.

Equipo fisioterapia

El empleo de analgésicos inofensivos si no se sobrepasa una determinada dosis, como el paracetamol o el metamizol y en ocasiones la asociación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos a dosis bajas y con relativamente bajo potencial tóxico (ibuprofeno, inhibidores de la Cox2), complementado con el uso racional de psicofármacos, relajantes musculares y antiepilépticos y el tratamiento complementario por un fisioterapeuta experto con modernos equipos (winback, phenix Liberty) capaces de producir analgesia en las zonas profundas, sin lesionar la piel ni los tejidos superficiales, puede evitar llegar a esa situación tan dramática como la que presentan los pacientes cuando llegan a nuestra consulta.

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  References:

  1. Grunkemeier DM, et al. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct;5(10):1126-39
  2. Keefer L, et al. Centrally mediated disorders of gastrointestinal pain. Gastroenterology. 2016; 150:1408–1419
  3. Drossman DA, et al. Diagnosis, characterization, and 3-month outcome after detoxification of 39 patients with narcotic bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2012 Sep;107(9):1426-40.